De grote stappen van de innovatie

Transformatie van de klinische resultaten van multipel myeloom

Deze bloedkanker werd tot voor kort als een ziekte beschouwd waarvoor geen behandeling mogelijk is. Inmiddels kan ze wel worden behandeld, maar het blijft een dodelijke ziekte. We geven een kort overzicht van de geleidelijke innovaties die het leven van de patiënten met myeloom beetje bij beetje hebben veranderd, hoewel een behandeling die de ziekte kan genezen een hoge nood blijft.

Multipel myeloom (MM) is een ziekte die oudere patiënten treft. Multipel myeloom is de tweede meest voorkomende bloedkanker die de plasmacellen aantast, een soort witte bloedlichaampjes die normaal antilichamen produceren. MM wordt gekenmerkt door een ongecontroleerde woekering van maligne plasmacellen en bijgevolg een overdaad aan abnormale eiwitten die onder meer nierproblemen kunnen veroorzaken.

De eerste gedocumenteerde gevallen van myeloom dateren uit het midden van de 19e eeuw. De ziekte die toen “zachtheid en kwetsbaarheid van de botten” werd genoemd, leidde tot vermoeidheid en pijn in de beenderen als gevolg van talrijke breuken. In die tijd bestond er geen enkele medische behandeling – tenzij je remedies zoals rabarberpillen en thee van sinaasappelschillen als een behandeling beschouwt. Er werden ook vaak bloedzuigers gebruikt. Een van de eerste patiënten, Thomas McBean, werd behandeld met staal en kinine!

In 1845 beschreef de arts en scheikundige Henry Bence Jones de uitzonderlijke thermische eigenschappen van een eiwit in de urine van McBean en de belangrijke rol die het speelde in MM. Het eiwit van Bence Jones is nog steeds een essentiële diagnostische marker voor myeloom en andere kwaadaardige bloedziekten.

Een eeuw later waren er nog steeds heel weinig therapeutische mogelijkheden voor patiënten met MM. Bestraling was de enige behandeling voor kankers van de plasmacellen tot de ontdekking van urethaan in 1947. Dat werd 15 jaar lang de standaardbehandeling, maar een latere klinische studie met placebo kon de therapeutische effectiviteit ervan niet aantonen.

In 1958 bleek een antineoplastisch middel een gunstig effect te hebben op MM, dat werd aangetoond door een aanzienlijke vermindering van de tumormassa. In 1962 werden de corticoïden aan het arsenaal toegevoegd. De combinatie van antineoplastische middelen en corticoïden had haar nut bewezen in een gerandomiseerde studie bij 183 patiënten en werd gedurende tientallen jaren de hoeksteen van de behandeling van MM.

In 1982 werden de eerste pogingen ondernomen om stamcellen te transplanteren. In combinatie met hoge dosissen chemotherapie deed autologe transplantatie voor het eerst hoop ontstaan op langdurig overleven, maar slechts voor een klein aantal patiënten dat hiervoor in aanmerking kwam. Door hun gevorderde leeftijd en het sterfterisico verbonden met de transplantatie was een behandeling met stamcellen voor veel patiënten met myeloom uitgesloten.

Pas in 1999 luidde een verrassende ontdekking een nieuw tijdperk in voor de behandeling van myeloom. Thalidomide, het geneesmiddel dat verantwoordelijk was voor tragische aangeboren misvormingen in de jaren ’50, bleek in staat te zijn om de neo-angiogenese (de vorming van nieuwe bloedvaatjes door de tumor om zuurstof en voedingstoffen voor zijn groei aan te voeren) af te remmen. Dat heeft de onderzoekers ertoe aangezet om na te gaan of thalidomide een gunstig effect kan hebben op patiënten met myeloom. In de hoop de patiënten de lang verwachte nieuwe behandeling te kunnen aanbieden, heeft Celgene in 1998 van de FDA een vergunning gekregen voor het in de handel brengen van thalidomide. Vanwege het geringe aantal patiënten dat aan multipel myeloom lijdt, wordt deze ziekte als zeldzaam beschouwd en heeft het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) het geneesmiddel in 2001 als “weesgeneesmiddel” erkend.

Thalidomide werd het eerste van een nieuwe klasse geneesmiddelen, de immuunmodulatoren, voor de behandeling van MM. Het werd gevolgd door andere innovatieve behandelingen voor de verschillende fasen van de ziekte.

Patiënten die aan myeloom lijden, leven vandaag langer. Dankzij de therapeutische innovaties is de globale overleving met 50% verbeterd. Hoewel dit een significante vooruitgang is, blijft het vinden van een curatieve behandeling uiterst noodzakelijk. Zelfs in het tijdperk van de nieuwe moleculen bedraagt de gemiddelde overleving 4 tot 6 jaar voor oudere patiënten en slechts 8 tot 10 jaar voor jongere patiënten(2). We mogen ook de zeer zware psychologische en economische belasting van herval en een continue nood aan behandeling niet onderschatten.

Multipel myeloom is een ziekte die vooral oudere patiënten treft. Aangezien de levensverwachting in Europa stijgt, zal de incidentie van deze kwaadaardige bloedziekte onvermijdelijk toenemen. De kosten van de behandeling van kanker in het algemeen en van geneesmiddelen tegen kanker in het bijzonder, vertegenwoordigen 5 tot 10% van de globale gezondheidsuitgaven in Europa, naargelang het land.

In een artikel dat in 2011 in Haematologica verscheen, het officiële tijdschrift van de Europese hematologievereniging, beschreef professor Jesús F. San-Miguel drie noodzakelijke maatregelen om van MM een potentieel geneesbare ziekte te maken: de tumorkloon verwijderen, inclusief de kwaadaardige stamcellen; gevoelige technieken ontwikkelen om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen en een optimaal evenwicht zoeken tussen de doeltreffendheid en de toxiciteit, met het oog op de levenskwaliteit, het verlengen van de overleving en eventueel de genezing (3).

Dat evenwicht vinden is een doel dat constant wordt nagestreefd in de planning van klinische studies.

Er wordt nog steeds vooruitgang geboekt in de ontcijfering van de moleculaire gebeurtenissen die aan de basis liggen van multipel myeloom. Een recente studie die in Cancer Cell (5) werd gepubliceerd, toont een grote genetische heterogeniteit aan in de MM-cellen. Dat heeft gevolgen voor een gerichte behandeling en wijst op het bestaan van verschillende vormen van deze ziekte.

Het volgende hoofdstuk in de lange geschiedenis van het multipel myeoloom moet nog worden geschreven. Hopelijk eindigt dit met een behandeling om deze ziekte, die ondanks de enorme vooruitgang in de behandeling complex en levensbedreigend blijft, definitief te genezen.

  • Cancer Cell 25, 13 januari 2014
  • 2011 Sep; 96(9): 1246-1248
  • 2011 Sep; 96(9): 1246-1248
  • Evolution in myeloma therapy: Is this the tipping point? (Evoluties in de behandeling van myeloom: staan we op een keerpunt?) Ontmoeting Celgene/AEH, 12 juni 2015, Wenen, Oostenrijk
  • Cancer Cell 25, 13 januari 2014 – p91–101, 13