Grands jalons de l’innovation:

Transformation des résultats cliniques du myélome multiple

Considéré jusqu’à peu comme une maladie pour laquelle il n’existe aucun traitement, ce cancer du sang peut être désormais traité même s’il reste encore une maladie mortelle. Nous retraçons les innovations progressives qui ont progressivement changé la vie des patients atteints de myélome alors que l’espoir de trouver un traitement curatif demeure un besoin urgent.

Le myélome multiple (MM) est une maladie qui touche les sujets âgés. Deuxième cancer du sang le plus fréquent, le myélome multiple est un cancer des plasmocytes, une sorte de globules blancs qui produit normalement les anticorps. Le MM se caractérise par une prolifération de plasmocytes malins et, par conséquent, une surabondance de protéines anormales qui peuvent entre autres provoquer des problèmes rénaux.

Les premiers cas documentés de myélome remontent au milieu du 19ème siècle. Appelée “mollesse et fragilité des os”, la maladie se manifestait par une fatigue et des douleurs osseuses résultant de multiples fractures. À l’époque, il n’existait aucun traitement médical – sauf à considérer comme tel des pilules de rhubarbe et une infusion de pelures d’orange. Les sangsues étaient fréquemment utilisées. L’un des premiers patients, Thomas McBean, avait été traité avec de l’acier et de la quinine !

En 1845, le médecin et chimiste Henry Bence Jones décrivit les propriétés thermiques exceptionnelles d’une protéine dans l’urine de McBean, et son rôle important dans le MM. La protéine de Bence-Jones reste un marqueur diagnostique essentiel pour le myélome et d’autres hémopathies malignes.

Un siècle plus tard, les patients atteints de MM avaient toujours aussi peu d’options thérapeutiques disponibles. La radiothérapie était le seul traitement pour les cancers des plasmocytes, jusqu’à l’arrivée de l’uréthane en 1947. Il est devenu le traitement standard pendant 15 ans, mais un essai clinique contre placebo mené plus tard n’a pu démontrer son efficacité thérapeutique.

En 1958, un antinéoplasique a montré un effet clinique bénéfique dans le MM, défini par une réduction considérable de la masse tumorale. Les corticoïdes ont été ajoutés à l’arsenal en 1962. L’association antinéoplasique/corticoïde a fait ses preuves dans un essai randomisé chez 183 patients, et elle est devenue la clé de voûte du traitement du MM pendant de nombreuses décennies.

En 1982, furent tentées les premières transplantations de cellules souches. Combinée à la chimiothérapie à hautes doses, la transplantation autologue a créé le premier espoir de survie de longue durée, mais seulement pour un faible pourcentage de patients éligibles. L’âge avancé des patients atteints de myélome et le risque de mortalité lié à la transplantation continuent d’exclure un grand nombre d’entre eux du traitement par cellules souches.

Ce n’est qu’en 1999, toutefois, qu’une découverte surprenante annonça une nouvelle ère dans le traitement du myélome. Il est apparu que le thalidomide, médicament tragiquement responsable de malformations congénitales dans les années 1950, était capable d’inhiber la néo-angiogenèse tumorale (fabrication par la tumeur de nouveaux vaisseaux sanguins lui permettant d’être alimentée en oxygène et nutriments, indispensables à sa croissance), ce qui a conduit les chercheurs à évaluer un effet bénéfique possible pour les patients atteints de myélome. Dans l’espoir d’offrir aux patients un nouveau traitement tant attendu, Celgene a reçu de la FDA une autorisation de mise sur le marché pour le thalidomide en 1998. En raison du faible nombre de patients atteints de myélome multiple, cette maladie est considérée comme rare et le médicament s’est vu attribuer la désignation de “médicament orphelin” par l’Agence européenne du Médicament (EMA) en 2001.

Le thalidomide est devenu le chef de file d’une nouvelle classe de médicaments, les modulateurs de l’immunité, dans le traitement du MM. Il a été suivi par d’autres traitements innovants ont été également autorisés pour les différentes phases de la maladie.

Aujourd’hui, les patients atteints de myélome vivent plus longtemps. Grâce à des innovations thérapeutiques progressives, la survie globale a été améliorée de 50 %. Même si cela représente une avancée significative, la nécessité d’un traitement curatif reste pressante. Même à l’ère des molécules novatrices, la survie médiane est de 4 à 6 ans pour les patients âgés et de seulement 8-10 ans pour les patients plus jeunes (2). Par ailleurs, on ne saurait sous-estimer le lourd fardeau psychologique et économique des rechutes et d’un traitement constant.

Le myélome multiple est principalement une maladie qui touche les sujets âgés. Étant donné que l’espérance de vie augmente en Europe, l’incidence de cette hémopathie maligne fatale est appelée à croître. Le coût du traitement du cancer en général, et celui des médicaments anticancéreux en particulier, représente une partie du coût des dépenses globales de santé, allant de 5 à 10 % en Europe, selon le pays.

Dans un article paru en 2011 dans Haematologica, revue officielle de l’Association Européenne d’Hématologie, le Professeur Jesús F. San-Miguel envisageait trois mesures nécessaires pour transformer le MM en une maladie potentiellement curable : éradiquer le clone tumoral, y compris les cellules souches malignes; développer des techniques sensibles pour évaluer l’efficacité du traitement; et chercher un équilibre optimal entre l’efficacité et la toxicité, tout en visant la qualité de vie, la prolongation de la survie et, éventuellement, la guérison (3).

Trouver cet équilibre est un objectif constant des plans d’essais cliniques.

Les avancées se poursuivent dans le décryptage des événements moléculaires à l’origine du myélome. Une récente étude publiée dans Cancer Cell (5) révèle une large hétérogénéité génétique des cellules de MM, ce qui a des implications pour un traitement ciblé et suggère l’existence de plusieurs formes de cette maladie.

Le prochain chapitre de la longue histoire du myélome multiple reste à écrire. On peut espérer qu’il aboutira à un traitement curatif d’une maladie qui, malgré les énormes progrès déjà accomplis dans sa prise en charge, reste complexe – et fatale.

  1. Cancer Cell 25, January 13, 2014
  2. 2011 Sep; 96(9): 1246-1248
  3. 2011 Sep; 96(9): 1246-1248
  4. Evolution in myeloma therapy: Is this the tipping point? (Evolutions du traitement du myélome : Est-on au point de bascule?) Rencontre Celgene/AEH, 12 juin 2015, Vienne, Autriche
  5. Cancer Cell 25, January 13, 2014 – p91–101, 13